Dr. Levent SÜTÇÜGİL
Erken gelişen okuma becerisi ve buna eşlik eden dil problemleri, öğrenme ve sosyalleşme yeteneğinde sorunları olan bir grup tanımlanmıştır. Bu tip çocuklar kliniğimize çeşitli şikayet ve ön tanılar ile başvurmaktadırlar. Bunlar arasında; otizm, davranış bozuklukları, dil problemleri ve dahi çocuk vardır. Erken okuma yeteneği genelde ezbere öğrenme tarzındadır. Başlangıçta okudukları anlamadıkları, anlamanın geriden geldiği anlaşılmaktadır. Bu tuhaf öğrenme stilleri dikkat çekicidir.
1967 yılından bu yana bu konuda çok az çalışma yayınlanmıştır. Önceki araştırmacılar hiperleksi tanımını, formal bir eğitim almadan 5 yaşından önce okumayı öğrenen ayrıca dilde ve sosyal ilişkilerinde güçlük olan bir grup olarak tanımlamışlardır. Cohen ve arkadaşları 1987 yılında, hiperleksiyi, disleksinin (sadece yazma dili anlamayla ilişkili) aksine, hem konuşma hem de yazmayla ilişkili ağır bir dil bozukluğu olduğunu öne sürmüşlerdir. Richman ve Kitchell 1982 de bu tip çocuklarda üstün bir işitsel ve görsel hafızaya sahip olduklarını ayrıca yalın kelimeleri bir makale içinde olmasına göre daha iyi tanıdıklarını söyledi. Bu çocuklarda kategorize etme güçlüğü vardır ve cümle içindeki yapısal ve anlama ilişkin ip uçlarını yakalamakta güçlük yaşarlar. Bu gözlemlerden bu çocuklarda bilginin izole küçük parçalar halinde depolandığı hipotezi ortaya atılmıştır.
Chicago’da Center for Speech and Language Disorder ‘da yapılan çalışmalarda bu grupla ilgili dört parametre incelenmiştir.
1. Okumaya erken başlama
2. İlginç dil öğrenme bozuklukları
3. Sosyalleşmede problemler
4. Gelişim öyküsü.
1- Okumaya Erken Başlama: En önemli komponent kelimeleri dekode (tanıması) edebilmesidir. Bu ana-baba tarafından öğretilmez ve 18-24 ay arası bu tarzda kelimeleri ve sayıları erken tanıması şaşkınlıkla karşılanır. 3 yaşına kadar yazılı kelimeleri tanır ve okurlar. Bazen konuşma tamamlanamadan da meydana gelebilir. Çocuklar kelimelerden büyüleyici bir tarzda etkilenirler.
2. İlginç Dil Öğrenme Bozuklukları: Bu çocuklardan konuşabilenleri (bu tipe nonverbal hiperpleksi denir.) aşağıdaki özelliklerin hemen hepsini taşırlar.
a- İlk heceleme ve konuşma denemeleri ekolaliktir.
b- Harflere, sayılara ve şarkı sözlerine karşı iyi bir işitsel hafızaları olduğu gibi iyi bir görsel hafızaları da vardır.
c- Tek kelimeleri anlamaları cümleyi anlamalarına göre daha iyidir.
d- Gestalt işlemleme
e- Tekrarlayıcı ve basma kalıp konuşmaları vardır ve konuşmanın içeriğinde sık sık kendilerine has kelime ve cümlecikler kullanır.
f- Konuşması normal bile olsa konuşmayı başlatma ve sürdürmede sorunları vardır.
3. Sosyalleşmede Problemler: Bu grup bozukluklar dili anlamadaki zorlukla ilişkili olabilir. İncelenen gruptaki çocuklarda aşağıdaki davranışlardan bazıları herhangi bir anda tespit edilebilir. Bunlar; uyumsuz davranışlar, ritüalistik davranışlar, aynılıkta aşırı ısrar (konunun devamında bahsedilecek), Bir duygusal durumdan diğerine geçişde zorlanmalar, öfke nöbetleri, Yaygın anksiyete ve özgün korkular, gruba uyumda zorlanma, yaşıtlarıyla arkadaşlık kuramama, yüksek sesli makinelere karşı duyarlılıktır.
Dilde gelişme oldukça bu davranış patolojilerinde de azalma olmaktadır. Bu çocukların bir kısmı otistik bozukluğa benzer ancak 2-3 yaşında gelişen dil becerileri ile bu gruptan ayrılırlar.
4. Gelişim Öyküleri: Aşağıda sayılan altı madde bu grupta sıklıkla gözlenir.
a- Bunlar çoğunlukla erkektir.
b- 18 ay ve 2 yaşına kadar normal gelişmişken, bundan sonra bir gerileme gösterirler.
c- Normal bir heceleme (speech) anormal bir prozodi ile beraberdir.
d- Bazılarında silik nörolojik bulgular olsa da genelde nörolojik bulgu vermezler.
e- Hepsinde davranışsal ve sosyal anormallikler varken bazılarında self-stimulasyonlar gözlenir.
f- Dili anlamada sorun yaşarlar.
g- 5 yaşından önce okurlar ve kelimeler karşısında büyülenmiş gibi bir davranış gösterirler.
Tartışma
Tüm hiperpleksik çocuklarda verbal sinyalleri tanımasıyla ilişkisiz olarak kelimeleri bütün olarak tanır. Bazı hiperleksik çocuklar kelimeyi daha önce bir yerde görmeseler de okuyabilirler. Bazıları logolara düşkündürler. Elliot ve Needleman (1976) bu grubun yazılı dili okuma yeteneklerinin doğuştan geldiğini söylemişlerdir.
Dil Patolojistleri (speech and language pathologist) bu grup çocuklarla çeşitli yaşlarda ve çeşitli semptom örüntüleriyle karşılaşırlar. Bunlardan bazıları non-verbal ve küçük iken bazıları verbaldir. Bu çocukların işitme kayıpları, mental retardasyon, duygulanım bozuklukları ve otizmden ayırt edilmelidir. Hastalığın doğasını ne kadar iyi tanımlarsak bu grubun eğitimlerini de o kadar iyi planlayabiliriz.
a- Geçmiş öykü :
Tanısal değerlendirme ebeveynden alınacak ayrıntılı anamnez ile başlar. İlk ipucu çocuğun erkek olmasıdır. Bundan sonraki sorularda ebeveyne çocuklarını neden görüşmeye getirdikleri olmalıdır. çocuk çok mu zeki? yoksa kaygı duyulan başka bir konumu var. Konuşmayla yada davranışla ilgili sorunlar olabilir. İkinci soru onu bu duruma getiren bir neden biliyor musunuz? dur.
Bundan sonraki soru diğer çocuklara göre üstün olduğu konular varmı dır? Olmalıdır. Genelde ailenin dikkatini çeken özellikle görsel alanda çabuk öğrenme göstermeleridir. Ayrıca motor koordinasyonları da iyidir. Aile bundan hızlı koştukları ve herhangi bir şeye çok çabuk tırmanabildiğinden bahseder.
Ayrıca harflere ve rakamlara özel bir ilgisi olup olmadığı sorulabilir.
Gelişimi ayrıntılı olarak sorgulanmaladır. Özellikle Tip 1 e dahil olan grupta önemli bir bulgu yoktur. (Bazı zamanlar kulak enfeksiyonu gibi hastalık hikayeleri bulunabilmektedir.)
Dil gelişiminin özel bir önemi vardır çünkü kendilerine has bir dil gelişimleri vardır. Ebeveyn genelde ilk kelimelerini 12. ayda söylediklerini belirtirler ve bu kelimeler genelde tren, kamyon, araba gibi kelimeler olur. Aile bireyleri bunlardan sonra söylenir.
Harfler ve sayılarla çok ilgilendikleri hatta bunlar karşısında büyülenmiş gibi davranıldıkları söylenir. Sayıları ve alfabenin harflerini sayabilirler, kolayca şarkıları ezberleyebilirler.
Dilde 18 ayda bir gerileme olur. Ve bu 24. aya kadar sürer. Çok sık rastlanılmasına karşın sebep açıklanamamıştır. Bu grupta dil gelişimi normal yaşlarına göre daha geç gerçekleşir.
Yine görüşmede anne-babaya kelimeleri onlardan farklı kullanıp kullanmadığı sorulabilir. Yüksek bir ses tonunda mı konuşuyor yoksa konuşması şarkı söyler gibi melodik mi? Senle ben zamirlerini karıştırır mı? Çocuğunuz “Wh” ile başlayan Kim? Nerede? Niçin? Gibi soruları anlamada zorluk çeker mi? Gibi sorular da aileye sorulmalı ve ilgili patoloji değerlendirilmelidir.
Görsel Öğrenmede ayrıntılı sorgulanması gereken diğer alandır. Henüz oku bilmiyorsa bunların harflere ve sayılara olan ilgileri değerlendirilmelidir. Bu çocuklar görsel mekanik oyuncakları severler. Özellikle tren gibi oyuncakları. Diğer bir uğraşları televizyon seyretmektir. Özellikle Çarkı Felek gibi programları izlerler. Bu program bu çocuklar için ideal bir programdır, çünkü içinde çok fazla sayıda harf, sayı ve kelime vardır.
Davranışsal ve sosyal alan sorgulanacak son alandır. Özellikle yüksek sesli ev makinelerine ilgisi sorulmalıdır. Elektrikli süpürge gibi aletlere hayranlıkla inceleyebilir yada bunlara aşırı tepki gösterebilir. Evdeki eşyaların aynı yerlerde kalması konusunda ısrarcı davranırlar. Yine bir yere giderken hep aynı yolu kullanmak isterler başka bir yoldan gitme konusunda direnirler. Öfke patlamalarında sözel olarak sakinleşmezler, bir şekilde dikkatini başka bir tarafa çekilmeye çalışılmalı yada müzik kullanılmalıdır.
Arkadaşlarının olup olmadığı sorgulanmalıdır. Genellikle arkadaşları yoktur. Oyun oynayan yaşıtlarının yanına gitse bile nadiren bir konuşma veya ilişki başlatabilir.
Dinlemede seçicilik gösterirler. Yanındaki bir şeyi dinlemiyorken diğer odada ilgilerini çekebilecek hafif bir sesi işitebilirler. Dinlemedeki bu seçicilik hastalıkta karakteristiktir.
Görüşmede zeki ve sevimli bir görünümleri vardır. Oyuncaklarla oynarken mekanik olanları yada puzzle’ı tercih edeceklerdir. Tahtaya yazı yazmaktan hoşlanacaklardır, yazdıkları oyuncakların üzerinde ki logolar olabilir.
Muayene ve testler üç alanı sorgulamalıdır. A- okuma düzeyi, B- Görsel öğrenme yeteneği, C-Dili algılaması ve kullanması.
Basit kelimeler sorularak okuması değerlendirilmeye başlanır. Bilirse daha karmaşık kelime cümle ve paragraflara geçilmelidir. Okuma değerlendirilmesi bir uzman tarafından değerlendirilmelidir. Okuduğu konudan sorular sorulabilir. Özellikle paragrafta geçen “Wh” ile başlayan cümleler yada konu içinden boşluk doldurmalar gibi.
Görsel değerlendirmeler için en iyi test psikometrik testlerdir. Bu çocukların ince motor becerileri iyidir ve bu özelikleriyle de Aspergerden ayrılırlar.
Dil becerisinde ise alıcı, algılayıcı ve ifade edici komponentlerine bakılmalıdır. Burada yazılı harflerin okunması istenebilir yada söylenenleri yazması istenebilir. Yine bazı cisimlerin isimleri sorulabilir. Bunların değerlendirilmesi için Zimmerman Pre-Scholl Language Scale kullanılabilir. Yine 5 yaşından büyük çocuklar için Auditory Tests of the Illinois Test of Psycholinguistic Abilities kullanılabilir. Bu testle işitsel ve görsel alanlar değerlendirilebilir.
HİPERLEKSİ SENDROMU, YÜKSEK İŞLEVLİ OTİZM VE
ASPERGER SENDROMU
Burada bu tip çocukları Yüksek İşlevli Otizmden, Asperger Sendromundan ayıranın ne olduğunu değerlendirdik. Diğer bir soruda bunların Yaygın Gelişimsel Bozukluğun bir alt tipi olabilecekleriydi. Bu vakadan sonra daha önceden başvurmuş erken okuma becerisi kazanan, dil yeteneğinde bozukluk olan ve ayrıca sosyal ilişkilerinde ve davranışlarında bazı sorunları olan benzer vakalar tekrar değerlendirmeye alındı. Basılmış yayınlardaki benzerlikler dikkatimizi çekti (Richman and Kitchell 1981, Cohen, Campbell and Gelardo 1987, Healy ve ark. 1982).
Bu makale Hiperpleksi Sendromu özellikleri gösteren 20 çocuğun gelişimleri ve aile görüşmeleri mevcuttur. Ailelerde kullanılan testler, altı aylık intervallerde semptomların değişimi değerlendirilmiştir. Aileler tıbbi kayıtlardan da yardım alabilmişlerdir. Çalışmamızdaki çocukların %75’i benzer özellikler taşımaktaydılar. Bu sonuçları literatür yardımıyla Yüksek İşlevli Otizm ve Asperger Sendromu özellikleriyle karşılaştırdık.
Çocuklarda 5 yaşından önce okumayı öğrenme şartı aradık. Ancak okuma özelliklerinde bireysel farklılıklar tespit ettik. Bazı çocuklar çok erken yaşta “dekode” edebiliyorken, bir grup (sight readers) gördüğünü önce sadece okumaya başlayıp sonra fonotik özellikleri öğrenmekteydiler, diğer bir grup ise önce tek kelimeleri okumaya başlar sonra cümleleri okumaya başlar fakat içindeki önemsiz küçük kelimeleri atlayabiliyordu. Okuduğunu anlama sözel dil ile ilişkilidir. Erken yaşlarda yazılı soruları ve bilgileri daha iyi yanıtlarlar. Erken okuma, yüksek işlevli otistik bozuklukta da görülebilirken, Asperger Sendromlu vakalarda nadiren bahsedilmiştir.
Çalışmamızda deneklerin çoğunda benzer bir dil öğrenme yeteneği gözlemledik. Çoğunda ilk kelimeler 12-18 aylarda söylendiği, bunların yarısında bu kelimelerin unutulduğu ve 2. yaşına kadar yeni bir başlangıç göstermediği görüldü. Erken heceleme ve konuşma girişimleri ekolalikti. Dil iri parçalar, cümlecikler hatta diyaloglar tarzında öğrenilir. Konuşma sterotipik aksan, perseverasyon, zamirlerin ters kullanılması ve idiyosenkratik kelime ve cümlecikler kullanma gibi yapısal ve içerikle ilgili anormallikler taşır. Kelimelerin somut anlamları anlaşılır. Pek çok hiperleksik çocuk 4,5-5 yaşlarında dil gelişimlerinde ilerleme gösterirlerken sosyal iletişimdeki bozukluk kalıcı haldedir. Literatürde bu şekilde dil gelişimi gösteren yüksek işlevli otistik bozukluklu çocuklarda vardır. Otistik bireylerde sosyal dildeki (social language) güçlükler yetişkinlik boyunca devam eder. Asperger Sendromlu bireylerde ise anlamada ki güçlüklerine rağmen iyi gelişmiş bir gramer yapıları vardır.
Çalışmamızdaki hiperpleksik cocuklar erken yaşlarda, otizmle ilişkili pek çok tipik davranış göstermekteydiler. Bunlar arasında self-stimulasyonlar, ritüalistik davranışlar, duyusal uyaranlara (gürültü, dokunma ve koku gibi) artmış duyarlılık, öfke patlamaları, yaygın anksiyete ve anormal korkulardı. Bu davranış anormallikleri 4,5-5 yaşında dilin gelişimi ile azalmaktaydı. Bu çocuklar sevecen, sıcak çocuklardır ve yetişkinler ile daha iyi bir iletişim kurarlar. 5 yaşından itibaren yapılandırılmış oyunlara interaktif olarak katılabilir. Her ne kadar normal bir okula gidebilseler de eğitiminde küçük değişiklikler yapılmalıdır. Otistik semptomlardaki azalma dil gelişimi ile ilişkili olabilir. Bu durum yüksek işlevli otistikler içinde geçerli olsa da bu grupta bir takım davranışlar uzun süre devam eder. Asperger Bozukluğunda ise vücutta ve eklemlerde sterotipik hareketler vardır.
Çalışma grubumuzdaki çocuklarda nörolojik gelişme global olarak normaldi. İnce motor becerilerin gelişimi genellikle gecikmişti. Gruptaki çocukların 2 si kız diğerleri erkekti. Gruptaki sadece birkaç çocuğun aile hikayesinde otizm ve öğrenme bozuklukları vardı. Asperger sendromlu çocuklarda beceriksizlik ve koordinasyon bozukluğu olabilirken, Otistik çocuklarda iyi bir motor koordinasyon mevcuttur.
Hiperpleksi için spesifik bir tedavi ancak primer patoloji anlaşıldıktan sonra bulunabilir. Gözlemlerimizde dil eğitiminin (speech and language therapy) okuma düzeyini arttırmada çok önemli olduğunu gördük. Okuma, davranışların gelişmesinde kullanılabilir ve bu yolla sınıf içindeki eğitim konusunda da yardımcı olur. Okumayı çabuk öğrenmiş bir çocukta bir dil bozukluğu düşünülmediğinden öğretmen sözel uyarıları anlamayan bir çocuk karşısında şaşırabilir. Genelde yazılı direktifler çocuğun anlamasına yardımcı olacaktır. Esas fark otistik çocuklarda okuduklarını kullanma yeteneklerindeki azalmadır.
Çalışmamızdaki çocuklar yoğun terapi ile okuma kapasitelerinin tümünü kullanabilir hale gelmişlerdir, aynı zamanda aileler de bu çocuklara öğrenme ve sosyalleşme konusunda daha fazla yardımcı olacak yollar geliştirebilmişlerdir.
Hiperleksiden bahsettiğinizde Dil Bozukluklarından da bahsetmelisiniz. Her ikisinden de bahsettiğinizde otizmden de bahsetmelisiniz. Hiperleksi hakkında konuştuğunuzda non-verbal dil bozukluklarını da düşünmelisiniz. Hiperpleksi ve non-verbal dil bozuklukları hakkında konuştuğunuzda Asperger sendromu hakkında da konuşmalısınız ve bunların tümü hakkında konuştuğunuzda komorbid bir DEHB’da düşünmelisiniz.
Bu öğrenme fonksiyonlarından bahsettiğinizde iki ana konu önem kazanır. Bunlardan birincisi; sosyal algılama spektrumu, ikincisi, non-verbal ve verbal ölçümler ile değerlendirilen kognitif fonksiyonlardır (kognitif denge).
Biz çalışmamızda iki tip hiperpleksi tespit ettik. Birinci grup literatürde sıklıkla gördüğümüz dil bozukluğu olan gruptur. Diğer grup ise görsel-uzaysal motor bozukluğu olan gruptur. Dil öğrenme bozukluğu olan grubumuzda düşük sözel IQ ile yüksek performans IQ tespit ettik. Hepsinde yüksek bir görsel hafıza olduğunu gördük. Görsel-uzaysal motor bozukluğu olan grupta düşük performans ve non-verbal IQ varken, yüksek verbal IQ vardı. Dil bozukluğu olan bir çocuk için yüksek verbal IQ bulunması ilginçtir. Fakat nonverbal öğrenme bozukluğu olan ya da Asperger sendromlu çocuklarda dilin pek çok yönden korunduğunu fakat pratikte kullanamadıklarını görürsünüz. Bu grup aynı zamanda yüksek bir işitsel belleğe sahiptir fakat yetersiz bir kognitif organizasyonları vardır. Dil öğrenme bozukluğu olanlar okuma sırasında çok (phonic) ses hatası yapıyorken, görsel-uzaysal bozukluğu olanlarda bu (fonotik) ses hatası oldukça azdır.
|
Dil bozukluğu olan tip Hiperleksia |
|
Görsel-Uzaysal Bozukluğu olan tip Hiperleksia |
|
İyi bir belleğe rağmen dil bozukluğu olması.
Gecikmiş dil gelişimi, perseveratif ve ekolaliktir. Anlamadaki problem basit bir ezberden ileri bir durumdur(?)
Otistik benzeri sendrom |
Tanım |
Aspergere benzer Sendrom
Dil bozukluğu kendini ifade etmede ve yorumlamadadır. |
|
Okuduğunu anlamadaki problem iyi bir hafızaları olduğundan başlarda anlaşılmaz.
Anlamlandırmada kullanılan teğetsellik (Tenjantializm) anlamsız yanıtlar ortaya çıkarır ve sinirli davranışlara sebep olabilir. |
Semptomlar
|
Okuduğunu anlama genelde iyidir.
Tahtadan ya da kitaptan deftere aktarımlarda zorlanırlar.
Sosyal ilişkilerde nonverbal ipuçlarını yakalamada zorlanırlar.
Hatalarından tecrübe kazanmazlar. |
|
Yoğun bir dil terapisine ihtiyaçları vardır. Dil tedavisi sosyal ilişkilerini de geliştirecektir.
Tedavide okumanın anlamı üzerine çalışılmalıdır. |
Tedavi |
Yalnız görsel yaklaşımlardan kaçınılmalı, okuma üzerine de çalışma yapılmalıdır.
Sosyal girişimler cesaretlendirmelidir. |
Asperger Sendromlu çocukların nonverbal IQ düzeyleri düşüktür. Bu durum bilişsel bir bozukluğu çağrıştırır. Sıklıkla görsel motor birleştirmede ve görsel uzaysal oryantasyonda problem vardır. Sıklıkla bu özellikler ölçülmediği için atlanır.
Biz hiperpleksinin otizm, dil öğrenme bozuklukları, Asperger sendromu ve nonverbal bozukluklar ile örtüştüğünü gördük. Dil bozukluğu kategorisindeki hiperleksik çocuk dili konuşmada (expressive), okuduğunu anlamada ve bazı sosyal durumlarda problemler yaşar. Buna rağmen pek çok dil öğrenme bozukluğu kategorisindeki çocuklar büyük bir sosyalleşme sorunu yaşamazlar. Bunlar otistik grup ile örtüşür. Nonverbal dil öğrenme bozukluğu gösteren tipler (düşük sosyal algılı-ilişkili) Aspergerli çocuklar ile örtüşür. Nonverbal dil bozukluklu hiperleksikler görsel uzaysal organizasyon, ince motor işlevler ve matematik becerilerindeki bozukluklar ile karakteristiktir. Çocuklar ileri derecede kelime tanıma, sözel öğrenme ve yüksek miktarda kelime çıkışına sahip olabilir. Buna rağmen sosyal algılama ve uyumsuzluk fazla olabilir.
Aspergerli çocuklar otizmlilere göre bazı yönlerden dili daha iyi kullanırlar. Aspergerli çocuklar sıklıkla sosyal ilişkileri denerler fakat başarısız olurlar. Otizmli çocuklar da sosyalleşmede benzer zorluğu yaşarlar fakat bunlar genelde denemezler bile. Bilişsel ve sosyal semptomlar hem otizmde hem de Aspergerde bakılması gereken temel özelliklerdir.
Eş Tanılar
Hiperpleksi ayrı bir tanı olmaktan ziyade (coexisting ) eş bir tanı olabilir. Hiperleksiyi bazı tanımlanmış tanılar içine koyabilmek de mümkündür. Hiperleksiye olan ilgi, bilgimiz arttıkça artmaktadır. Problemimiz onu geçerli bir tanı kategorisine koyamamamızdır. Bu tanı kategorilerini sadece çeklistler ile kontrol etmeye kalkarsak bu geçerli olmayacaktır.
| 